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這是一例與新冠病毒感染相關(guān)的口咽部吞咽困難的報告，一名70歲男性患者在重癥新冠病毒感染康復(fù)期間出現(xiàn)吞咽困難并繼發(fā)吸入性肺炎,?；颊叩男夭緾T（圖1）及吞咽功能檢查（圖2）如下圖所示：

(圖1)  胸部CT顯示多個散在的毛玻璃樣陰影，實變遍及雙側(cè)肺野,。

(圖2) 吞咽造影檢查（VFSS）和高分辨率阻抗測壓顯示：咽喉部感覺受損,；咽部收縮不完全,，會厭谷和梨狀竇有殘留；中咽收縮功能障礙,；隱性誤吸,。這些發(fā)現(xiàn)表明，舌咽和迷走神經(jīng)病變可能導(dǎo)致了新冠病毒感染后的吞咽困難,。在新冠病毒感染期間嚴重呼吸道感染可能會忽視隨后的吸入性肺炎,，因此新冠感染患者吞咽困難的管理也應(yīng)引起我們高度重視。

一,、新冠病毒感染與吞咽困難的關(guān)系

研究顯示,，新型冠狀病毒在體內(nèi)造成的變化以及所采取的治療措施，都可能是吞咽困難的危險因素,。如急性呼吸窘迫綜合征,、多器官衰竭、敗血癥,、神經(jīng)并發(fā)癥,、嗅覺喪失、重癥監(jiān)護中使用的鎮(zhèn)靜劑,、無創(chuàng)機械通氣,、氧氣治療、插管,、氣管切開術(shù),，營養(yǎng)不良和肌肉萎縮等。研究表明,，20.6%的新冠病毒感染患者患有吞咽困難,。然而，隨著進一步研究的開展,，這一比例被認為會增加,。

接下來，我們從不同方面了解新冠病毒感染與吞咽困難的關(guān)系,。

（一）患者自身因素

1.衰老

健康的老年人由于衰老也存在不同程度的吞咽困難,，老年人新冠病毒感染后可能會導(dǎo)致吞咽困難的發(fā)展或增加。在新冠病毒感染患者的研究中,，60歲以上的患者死亡率高出18倍,；而80歲以上的患者死亡率高出約70倍,。

2.合并疾病

心血管,、代謝/內(nèi)分泌和呼吸系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致腦血管疾病的危險因素，從而間接導(dǎo)致口咽吞咽困難,。此外,，在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘,、肺纖維化和心力衰竭的病例中,，導(dǎo)致吞咽困難和誤吸的風險增加。

3.吸煙

吸煙導(dǎo)致肺活量下降,，慢性炎癥會加速由疾病引起的肺損傷,。新冠病毒感染住院通常與因肺炎、肺或非肺原因發(fā)生的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）有關(guān),。新冠病毒感染患者常見的癥狀是呼吸急促和呼吸困難,，呼吸-吞咽失調(diào)可增加吞咽困難風險的誤吸的風險。

（二）新冠病毒感染疾病對吞咽困難（PED）影響

1.呼吸急促和呼吸困難

是新冠病毒感染患者常見的癥狀,。呼吸頻率增加(>25次/分鐘)和呼吸-吞咽協(xié)調(diào)中斷都增加了健康人和有吞咽困難風險的人誤吸的風險,。研究發(fā)現(xiàn)在呼吸模式紊亂的患者中肺內(nèi)有大量液體(100毫升)的誤吸，當SpO2<94%時誤吸的風險明顯增加,。

2.味覺喪失

味覺和嗅覺在飲食選擇,、新陳代謝、飲食習慣和生活質(zhì)量方面起著重要作用,。味覺/嗅覺障礙是新冠病毒感染患者最常見的癥狀之一,。感染后7至14天出現(xiàn)改善，但某些患者可能持續(xù)存在,，從長遠來看,，可能會面臨吞咽困難和營養(yǎng)問題，我們有必要對這一問題給予更多關(guān)注,。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接感染,、氧化應(yīng)激增加和低氧血癥導(dǎo)致精神錯亂的認知功能和意識障礙，從而影響到吞咽的所有階段,，增加了誤吸的風險,。

4.營養(yǎng)失調(diào)

老年綜合征患者在重癥監(jiān)護期間，由于鎮(zhèn)靜劑劑量增加和阿片類藥物的應(yīng)用,，導(dǎo)致新冠病毒感染患者的腸道運動障礙,、體重減輕和惡液質(zhì)，患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和肌肉萎縮從而增加吞咽困難的風險,。

（三）新冠病毒感染的治療對PED影響

1.很多重癥新冠病毒感染患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時,，在ICU接受了有創(chuàng)或非侵入性呼吸支持，在插管和拔管后常見的并發(fā)癥是口咽吞咽困難（PED）,。

（1）高流量氧氣療法（鼻高流量氧療-HHO2）

治療新冠病毒感染患者繼發(fā)于肺部的低氧血癥是一種比有創(chuàng)通氣干預(yù)更可靠的有效方法,。然而，這種穩(wěn)定的正壓持續(xù)作用于咽喉的感受器會導(dǎo)致這些區(qū)域感覺減退,，吞咽反射延遲,，喉內(nèi)收,，主動咳嗽和咳嗽反射減弱，呼吸-吞咽模式中斷等一系列不良后果,。

（2）氣管插管

新冠病毒感染,、嚴重ARDS的患者需要被轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護病房(ICU)進行插管機械通氣。短期和長期插管可能會導(dǎo)致喉部損傷,，影響吞咽和發(fā)聲,。在ICU的研究報告說，83%到94%的喉部損傷是在平均一周的插管后出現(xiàn)的,，一半的患者出現(xiàn)了由此導(dǎo)致的吞咽困難,。每一次插管兩天或更長時間被認為是慢性吞咽困難的危險因素。

（3）氣管切開術(shù)

氣管切開術(shù)會導(dǎo)致喉咽感覺喪失,、聲門關(guān)閉不全和聲門下壓力降低,，增加吞咽困難和分泌物吸入的風險。新冠病毒感染患者氣管切開術(shù)在機械通氣的情況下與誤吸有關(guān),，高達82%的患者為隱性誤吸,。氣管切開術(shù)會導(dǎo)致吞咽時的咽喉部功能障礙包括喉活動減少、肌肉萎縮,、聲帶麻痹,、食道梗阻,、氣管食管瘺等,。

（圖3）所示喉鏡下插管和/或氣管造口術(shù)后喉損傷的圖像：

A聲門后分離;B聲門后狹窄,；C左側(cè)聲帶固定,；D氣管狹窄

2.ICU中使用的鎮(zhèn)靜劑和阿片類藥物會增加呼吸-吞咽協(xié)調(diào)障礙的風險。由于臥位和鎮(zhèn)靜劑的使用,，胃食道反流的可能性也增加,。

3.長時間俯臥位會增加唾液和分泌物誤吸的風險,。

二,、新冠病毒感染吞咽困難的評估

雖然還沒有制定具體的策略來檢查哪些患者,，但建議對于新冠病毒感染插管超過48小時的患者進行檢查。

（一）詳細詢問病史了解吞咽困難的癥狀,，隨后進行篩查,，篩查包括：攝食評估工具(EAT-10)，多倫多床邊吞咽篩查試驗(TOR-BSST),、容積黏度吞咽試驗(V-VST)和曼恩吞咽能力評估(MASA)等工具進行篩查,，初步篩查患者是否口咽吞咽困難。

（二）臨床檢查發(fā)聲質(zhì)量,、誤吸體征,、口腔殘留、吞咽反射的觸發(fā)、喉部觸診和舌骨運動評估等,。

（三）儀器檢查

儀器評估在臨床評估不足以指導(dǎo)治療的狀況下,，適用人群包括：隱性誤吸,、過度分泌,、臨床評估不足、與吞咽困難相關(guān)脫水,、營養(yǎng)不良或誤吸的風險,，以及如果干預(yù)不能推遲或無法提供替代營養(yǎng)的情況下。發(fā)音困難或懷疑喉部和其他頭頸部病變,，可進行纖維內(nèi)窺鏡吞咽評估(VE）,；神經(jīng)疾病的跡象，如語言困難,、協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào),、束狀肌痙攣和震顫可進行吞咽造影（VF）（圖4-1）、咽-食道測壓和表面肌電圖檢查（sEMG）（圖4-2）,。對于有口咽吞咽困難,、咯血或其他與頭頸部惡性腫瘤有關(guān)的體征和癥狀的患者，可以進行頭頸部斷層掃描,，如頸部CT或磁共振成像,。

三,、新冠病毒感染吞咽困難的康復(fù)

對新冠病毒感染吞咽困難患者的康復(fù)目標是消除或降低吸入性肺炎的風險,，并通過改變飲食和行為干預(yù)來保證患者的營養(yǎng)及水分的攝入。言語病理學(xué)家針對有吞咽困難的患者展開一系列的評估及治療措施：

（一）在重癥監(jiān)護病房(ICU)和急性監(jiān)護病房中——吞咽困難篩查和評估,，識別和診斷吞咽困難,。

新冠病毒感染患者拔除氣管插管后首先推薦吞咽困難的篩查。美國重癥監(jiān)護護士協(xié)會建議,，對氣管插管超過2天的患者在經(jīng)口進食之前,，應(yīng)進行吞咽評估。

通常進行臨床床邊篩查,，包括評估患者的病史,，檢查口咽的結(jié)構(gòu)和功能，以及容積一黏度測試（V-VST）,。

（二）住院康復(fù)中,，對新冠病毒感染吞咽困難患者的主要管理目標是消除或降低吸入性肺炎的風險，并通過改變飲食和行為干預(yù)來保證患者的營養(yǎng)及水分的攝入,。

1.吞咽困難干預(yù)措施

（1）飲食的調(diào)整

許多在ICU接受插管的患者將接受鼻胃或腸道喂養(yǎng),，在經(jīng)過言語-語言病理學(xué)家（SLP）及多學(xué)科醫(yī)生合作評估患者進食安全性，建議質(zhì)地均勻的軟食和流質(zhì)飲食，以將吸入的風險降至最低,。

（2）補償性訓(xùn)練

①吞咽姿勢調(diào)整

低頭吞咽,、點頭吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽,、側(cè)方吞咽,、空吞咽/交互吞咽等。這些體位通過影響食團的速度和方向來降低誤吸的風險,，保證進食的的安全性,。

②氣道保護方法

某些需要改變呼吸道關(guān)閉時間的吞咽動作，如聲門上吞咽,，只有在呼吸改善時才能開始,。

③行為干預(yù)

如進食速度要慢，一口量要少,；進食環(huán)境安靜,，避免干擾；有意地控制口腔中的食物,，以促進進食的安全性,。

（3）吞咽練習

在需要機械通氣的患者中，由于長期插管造成的喉部創(chuàng)傷,、肌肉無力和萎縮,，口咽敏感性降低。隨著拔管后呼吸功能的改善,，建議進行吞咽練習,，以改善咽喉結(jié)構(gòu)的力量和活動范圍。常用方法是：用力吞咽以增加口咽肌收縮的強度,；門德爾松動作可以增加喉上抬的幅度及食道上括約肌持續(xù)打開的時間,。

2.說話瓣膜應(yīng)用

新冠病毒感染患者氣管切開術(shù)在機械通氣的情況下與誤吸有關(guān)，高達82%的患者為隱性誤吸,。氣管切開時間的延長進一步影響言語和吞咽能力,。在氣管切開術(shù)患者中使用單向說話瓣膜（圖5）可降低吸入風險，并改善吞咽功能和嗅覺,。

3.口腔護理

由于藥物攝入量增加,、食物或液體攝入量減少、口腔干燥,，特別是在插管患者和老年人中口腔菌群中含有致病菌,，口腔分泌物通過喉部進入下呼吸道會引起感染和炎性肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)患者進行口腔護理（0.2%聚維酮碘或1%雙氧水用于洗口/漱口）保持口腔衛(wèi)生,，如每天刷牙,、潤濕口腔粘膜和管理口腔分泌物，以預(yù)防吸入性肺炎。

4.認知障礙的篩查

由于醫(yī)院病房長時間的侵入性呼吸管理,、鎮(zhèn)靜和社會隔離,，新冠病毒感染患者會感到困惑、迷失方向,，有時還會神志不清,。在這些情況下，醫(yī)務(wù)人員可以使用認知功能檢查表進行評估篩查,，識別注意力不集中,、思維混亂,、不適當?shù)难哉Z或情緒,、定向障礙、意識水平改變以及睡眠/覺醒周期障礙的癥狀,。引導(dǎo)患者適應(yīng)時間,、地點、人和情況,，并讓他們參與認知刺激活動,，從而降低患者在其他治療活動中出現(xiàn)認知障礙的風險。

（三）門診康復(fù)

1.繼續(xù)住院康復(fù)期間的吞咽障礙治療手段,，包括食物性狀的選擇,、代償方法和相關(guān)器官的感覺運動訓(xùn)練。

2.語言與語音的康復(fù)（在此不進行詳述）

3.認知管理,。從長期來看,，ARDS幸存者表現(xiàn)出神經(jīng)認知缺陷，如記憶力受損,、注意力減退,、執(zhí)行功能障礙、智力下降和語言流暢性受損,。雖然目前還沒有關(guān)于新冠病毒感染患者存在這些缺陷的報告,，但監(jiān)測患者的神經(jīng)認知障礙是很重要的。要發(fā)現(xiàn)這些問題,，建議進行初步認知篩查(使用蒙特利爾認知評估或任何其他適當?shù)恼J知測試),，并進行適當?shù)恼J知訓(xùn)練。

總之,，針對新冠病毒感染患者吞咽困難需要的全面計劃,，包括早期篩查和評估，制定個性化康復(fù)目標及治療手段,，同時對患者及家屬進行健康宣教,，從而促進高新冠病毒感染患者吞咽功能的恢復(fù)，提高他們的生活質(zhì)量。