近日,，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院胸外科攜手麻醉科再次成功開展保留自主呼吸“免氣管插管”（Tubeless）麻醉下單孔胸腔鏡（Uniportal VATS）手術(shù),，給絕望的患者帶來希望。
患者老年男性,，既往強直性脊柱炎,、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、脊柱畸形/胸廓畸形（身高143cm,，臂長176cm）,、大量吸煙史；完善胸部CT顯示：雙肺肺氣腫,、肺大皰,；右肺上葉后段實性結(jié)節(jié)影（9mm）；右肺中葉部不張。肺功能提示：重度混合性肺功能通氣功能障礙,，彌散功能重度下降,、肺總量下降，殘氣量正常,，殘總比增高,；喉鏡顯示：喉部腫物；心臟彩超顯示：左房擴大,、室間隔肥厚,、主動脈硬化、三尖瓣關(guān)閉不全,。血氣分析：PO2 48.5mmHg,，PCO2442.9mmHg。右肺上葉后段結(jié)節(jié)及喉部腫物均考慮惡性可能,。該患者肺功能為Ⅰ型呼吸衰竭,，日常需要持續(xù)吸氧，正常生活都很難維持,，各種治療也受到嚴重限制,，在就醫(yī)過程中屢屢被拒。在了解到山醫(yī)大一院是全省目前唯一常規(guī)開展保留自主呼吸Tubeless胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)院后,，抱著一線希望來到胸外科門診,。
胸外科主任張弘廣接診后，與麻醉科呂潔萍,、張文頡,、井子夜專家團隊以及影像科、呼吸與危重癥醫(yī)學科,、耳鼻咽喉-頭頸外科迅速組成MDT深入討論,，針對患者病情進行了全面詳細評估：患者目前多種疾病并存，尤其是Ⅰ型呼吸衰竭對患者生存形成最直接的威脅,，隨時都可能發(fā)生生命危險,，并且其它治療也都無法開展。導致該患者呼吸衰竭的因素很多,，如：強直性脊柱炎,、COPD、肺間質(zhì)纖維化,、肺大泡等,。雖然可以通過手術(shù)切除肺大皰，肺減容術(shù)來改善肺功能,，但現(xiàn)在患者動脈氧分壓只有48.5mmHg,，尤其是在常規(guī)全麻雙腔氣管插管下進行手術(shù),，麻醉及手術(shù)風險很大。MDT團隊綜合考慮,，決定采用保留自主呼吸Tubeless麻醉技術(shù),，行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)（右肺上葉、中葉肺大皰）以及右肺上葉后段切除術(shù)的方案,。在保證手術(shù)安全的基礎上,，首先切除右肺上葉后段以及上葉、中葉的肺大皰,，改善患者的肺功能,，同時切除肺結(jié)節(jié)病灶，并且為下一步喉部腫瘤治療創(chuàng)造了條件,。
手術(shù)采用喉罩全身麻醉+迷走神經(jīng)阻滯+區(qū)域神經(jīng)阻滯,，避免了傳統(tǒng)氣管插管對患者聲門的刺激，在保留患者自主呼吸的同時又能夠保障手術(shù)中呼吸道的通暢,，免氣管插管,，避免了氣管插管下麻醉的相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中,，患者保持了自主呼吸,、生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)，手術(shù)側(cè)肺塌陷,、呼吸運動及縱膈擺動幅度均能較好滿足手術(shù)要求,，最終手術(shù)達到了預期目標。術(shù)后,，患者隨即蘇醒,，并能和手術(shù)人員交流，監(jiān)測血氣分析：PO2 98.5mmHg（未吸氧狀態(tài)）,，在主管醫(yī)師陪同下安返病房,，自訴呼吸順暢,、狀態(tài)良好,，多次向手術(shù)醫(yī)護團隊道謝。
開胸手術(shù)一直被視為保留自主呼吸,、無氣管插管麻醉的禁區(qū),。因開放胸膜腔會引起開胸側(cè)肺萎陷、對側(cè)肺單肺通氣,，發(fā)生肺內(nèi)分流,、反常呼吸、縱隔移位及擺動等病理生理改變,，導致低氧血癥,、高二氧化碳血癥和血流動力學的不穩(wěn)定,。所以，通常使用雙腔氣管插管或支氣管封堵器等肺隔離技術(shù)為手術(shù)創(chuàng)造條件,，應用肌肉松弛藥,、呼吸機正壓通氣來消除反常呼吸、縱隔移位及擺動,，高濃度氧吸入避免低氧血癥,。但雙腔氣管插管氣道損傷大、麻醉用藥量多以及呼吸機正壓通氣,，術(shù)后患者可能出現(xiàn)氣管插管相關(guān)并發(fā)癥和機械通氣相關(guān)的肺損傷,、肺不張、肺炎和心功能的障礙等,，影響患者心肺功能的恢復和預后,。保留自主呼吸、Tubeless麻醉是深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下,，采用區(qū)域阻滯完成手術(shù)操作并實施術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉技術(shù),，不使用肌肉松弛藥，不氣管插管控制通氣,，可以減少氣管插管和機械通氣等帶來的不良反應,，保證了危重患者手術(shù)的平穩(wěn)過度。
Tubeless麻醉技術(shù)于2016年被評為“世界胸科麻醉領域最值得關(guān)注的進展之一”,。目前山醫(yī)大一院胸外科聯(lián)合麻醉科已經(jīng)常規(guī)開展保留自主呼吸Tubeless單孔胸腔鏡手術(shù),，不僅給予傳統(tǒng)術(shù)式受限患者希望，更能最大程度減少氣管插管和機械通氣的不良反應,，創(chuàng)傷小,、恢復快、實現(xiàn)了胸科手術(shù)“整體微創(chuàng)”的目標,。今后,，山醫(yī)大一院胸外科將繼續(xù)一如既往“胸懷天下，心系患者”,，為三晉父老的健康保駕護航,。
