為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療服務(wù)行為，更好地為太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),，根據(jù)《2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》結(jié)合我院實(shí)際工作,，制定太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理制度。
一,、太原市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員醫(yī)療保障管理
（一）診療服務(wù)管理
1,、在為城鎮(zhèn)職工,、城鄉(xiāng)居民參保人員提供住院治療時(shí)，認(rèn)真查驗(yàn)社會保障卡,、《診療手冊》與本人是否相符,，嚴(yán)禁為持非本人社會保障卡患者提供醫(yī)療服務(wù)；六城區(qū),、古交市屬于分級診療265個病種的,，需持二級醫(yī)院的《太原市分級診療轉(zhuǎn)診審批表》在醫(yī)療保險(xiǎn)審核窗口辦理醫(yī)保手續(xù)。符合危急重標(biāo)準(zhǔn)的特殊情況,，由收治科室主任在《危急重患者審批表》上簽字認(rèn)可后辦理醫(yī)保手續(xù),。否則在正常報(bào)銷基礎(chǔ)上下浮20%進(jìn)行報(bào)銷。執(zhí)行縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)療改革試點(diǎn)陽曲,、清徐,、婁煩進(jìn)行全人員、全病種轉(zhuǎn)診,。
2,、在為城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的過程中,，應(yīng)堅(jiān)持“以患者為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則,，嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，堅(jiān)持基本用藥,、基本技術(shù),、基本服務(wù)、基本收費(fèi)的基本醫(yī)療原則,，因病施治,，合理檢查、合理治療,、合理用藥,、合理收費(fèi),，病歷醫(yī)囑中要體現(xiàn)所用藥品的用量及方法，不得使用與病種無關(guān)的其他診療,、檢查,、藥品等項(xiàng)目。
3,、醫(yī)師接診時(shí),，應(yīng)將辦理時(shí)間（年、月,、日）及主訴,、現(xiàn)病史、既往史,、查體,、輔助檢查、診斷,、建議,、醫(yī)師簽字，完整,、準(zhǔn)確地記載在《診療手冊》上,。同時(shí)要認(rèn)真查看參保人員以往病史記錄，避免同院,、同種疾病重復(fù)檢查,、重復(fù)配藥和超量配藥。按照衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定,、各類檢查結(jié)果予以相互認(rèn)可。
4,、嚴(yán)禁冒名住院（就診）,、掛床（名）住院、偽造病歷,、分解住院,；嚴(yán)禁搭車開藥（治療）、為非患者本人用藥（治療）,、非適應(yīng)癥用藥（治療）或所用藥（治療）與診斷不符等套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為。
5,、城鎮(zhèn)職工,、城鄉(xiāng)居民參保人員住院時(shí)應(yīng)將《診療手冊》交所住科室的護(hù)理站保管，出院時(shí)返還參保人員,。
6,、住院期間應(yīng)盡可能使用醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)項(xiàng)目,，切實(shí)減輕參保人員的負(fù)擔(dān)。在為城鎮(zhèn)職工,、城鄉(xiāng)居民參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的項(xiàng)目時(shí)（含丙類項(xiàng)目,、超限價(jià)的醫(yī)用消耗品和衛(wèi)生材料、不符合限用藥條件的藥物）,，嚴(yán)格履行“告知”義務(wù),，簽訂《目錄外費(fèi)用談話卡》，未簽字而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用糾紛的,，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)解決,。
7、城鎮(zhèn)職工,、城鄉(xiāng)居民參保人員在我院就醫(yī)時(shí),，因醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備等原因不能滿足城鎮(zhèn)職工,、城鄉(xiāng)居民參保人員就醫(yī)需求時(shí),，填寫《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診審批表》，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),，在醫(yī)保中心備案轉(zhuǎn)外就診醫(yī)院是跨省直接結(jié)算的醫(yī)院,，即可享受直接結(jié)算。未享受直接結(jié)算的在就醫(yī)終結(jié)后,，攜帶相關(guān)材料在我院醫(yī)保辦辦理費(fèi)用上傳手續(xù),，醫(yī)保中心審核后報(bào)銷。不得將有不屬于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病種范圍的或單純赴外地配藥的患者轉(zhuǎn)出,。
8,、嚴(yán)禁同一患者同一病種短時(shí)間內(nèi)（間隔≦15天）重復(fù)住院（危、急,、重的患者除外）,。惡性腫瘤化療患者遇到特殊病情住院間隔時(shí)間不足的除外。
9,、不得將不符合住院指征的參保人員收住入院,、將不符合危、急,、重癥參保人員收住重癥監(jiān)護(hù)（ICU,、CCU、層流病房等）病房,。及時(shí)為符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù),。
（二）急診及門診大額疾病管理
1、急診費(fèi)用管理
（1）城鎮(zhèn)職工,、城鄉(xiāng)居民參保人員因危,、急,、重病在同一醫(yī)院急診搶救后轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用通過信息網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)結(jié)算,；
（2）城鎮(zhèn)職工急診病人因我院無病床轉(zhuǎn)往他院連續(xù)住院或搶救無效死亡的急診費(fèi)用,，按急診規(guī)定報(bào)銷；
（3）城鄉(xiāng)居民急診病人因我院無病床轉(zhuǎn)往他院費(fèi)用不予報(bào)銷,，搶救無效死亡的急診費(fèi)用回參保地報(bào)銷,。
2、市醫(yī)保城鎮(zhèn)職工參保人員門診大額疾病的審核管理,，執(zhí)行《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算辦法》的相關(guān)規(guī)定,。享受待遇的參保人員統(tǒng)一使用《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊》。
3,、享受門診慢性病待遇的參保人員按照相應(yīng)的門診慢性病管理政策進(jìn)行用藥治療,。
（三）診療項(xiàng)目及藥品管理
1、嚴(yán)格執(zhí)行《山西省省級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》(2020版)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定,，不得將應(yīng)由醫(yī)保支付的項(xiàng)目讓參保人員自費(fèi),，也不得將醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目由醫(yī)保支付。不準(zhǔn)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、擅自設(shè)立或分解收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi),、隨意套用收費(fèi)。
2,、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門規(guī)定的“一單通”,，盡量避免不必要的重復(fù)檢查，各項(xiàng)檢查應(yīng)遵循先做一般檢查,，不得將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超,、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查,，大型X線設(shè)備檢查陽性率總體達(dá)50%以上,，CT陽性率總體達(dá)60%以上，MRI檢查陽性率總體達(dá)70%以上,，B超檢查陽性率總體達(dá)70%以上。
3,、在為參?；颊呤褂媚夸泝?nèi)體內(nèi)置放材料及高值耗材時(shí)，將所使用材料的條形碼按實(shí)際使用數(shù)量留存病歷中（條形碼中沒有項(xiàng)目名稱或項(xiàng)目名稱為英文的,，要用中文注明所使用項(xiàng)目的名稱）,，沒有條形碼的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
4,、病歷中使用的各種檢查、治療項(xiàng)目要有針對性,，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對應(yīng)的檢查報(bào)告單,、藥敏報(bào)告單、診療單,。
5,、嚴(yán)格執(zhí)行《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定,，超出藥品適應(yīng)癥或特殊限定范圍,、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，醫(yī)保中心不予支付,；嚴(yán)格用藥順序,，應(yīng)遵循先甲類后乙類，先口服制劑后注射制劑,、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品,。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格實(shí)施抗菌藥物分級管理制度,。
6,、城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員進(jìn)行門診,、住院治療時(shí),，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）的規(guī)定，掌握和控制藥品種類及藥量,，嚴(yán)格按照藥品說明書的使用要求和醫(yī)療保險(xiǎn)限制用藥范圍及國家疾病臨床診斷和治療指南使用藥品,。
7、為城鎮(zhèn)職工,、城鄉(xiāng)居民參保人員出院帶藥時(shí),，應(yīng)有醫(yī)囑，且只能帶與本次住院疾病有關(guān)的藥品,，急性病不超過三日量,，慢性病不超過七日量。出院不能帶檢查化驗(yàn),、治療,、針劑。
二,、太原市離休干部醫(yī)療保障管理
（一）住院就醫(yī)管理
1,、在為離休干部提供住院治療時(shí)，認(rèn)真查驗(yàn)社會保障卡、《診療手冊》與本人是否相符,。
2,、嚴(yán)禁冒名住院（就診）、掛床（名）住院,、分解住院,；嚴(yán)禁搭車開藥（治療）、為非患者本人用藥（治療）非適應(yīng)癥用藥（治療）或所用藥（治療）與診斷不符等套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為,。
3、入病房前,，醫(yī)師要將辦理時(shí)間（年,、月、日）及主訴,、現(xiàn) 病史,、既往史、查體,、輔助檢查,、診斷、建議,、醫(yī)師簽字,，完整、準(zhǔn)確 地記載在《診療手冊》上,。
4,、要認(rèn)真查看參保人員以往病史記錄，避免同院,、同種疾病重復(fù)檢查,、重復(fù)配藥和超量配藥。按照衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定,、各類檢查結(jié)果予以相互認(rèn)可,。
5、建議住院治療者,，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)查驗(yàn)手冊記錄是否完整,、準(zhǔn)確。辦理住院后要將《診療手冊》統(tǒng)一存放在所住科室護(hù)理站,，隨主班護(hù)士交接,。
6、住院期間盡可能使用醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目,，在為離休干部提供醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的項(xiàng)目時(shí)（丙類,、限制使用的項(xiàng)目）,，嚴(yán)格履行“告知”義務(wù),，簽訂《目錄外費(fèi)用談話卡》,。
7、離休干部在我院就醫(yī)時(shí),，因醫(yī)療技術(shù),、設(shè)備等原因不能滿足就醫(yī)需求時(shí)，可轉(zhuǎn)往國內(nèi)三甲醫(yī)院或?qū),？漆t(yī)院住院治療,并填寫《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診審批表》,，科室主任簽注意見，經(jīng)院醫(yī)保辦審核同意,，市醫(yī)保中心備案后方可轉(zhuǎn)診,。
8、規(guī)范床位費(fèi)：
（1）享受副?。ú浚╅L級醫(yī)療待遇離休干部住院床位費(fèi)用按每人每天400元以內(nèi)據(jù)實(shí)報(bào)銷,；
（2）享受按副省（部）長級醫(yī)療待遇離休干部住院床位費(fèi)用按每人每天120元以內(nèi)據(jù)實(shí)報(bào)銷,；
（3）廳（局）級按每人每天60元（單人間）內(nèi)據(jù)實(shí)報(bào)銷,；
（4）處級及以下離休干部調(diào)整為：按每人每天40元（雙人間標(biāo)準(zhǔn)）內(nèi)據(jù)實(shí)報(bào)銷；
（二）門,、急診就醫(yī)管理
1,、離休干部在同一家醫(yī)院因危、急,、重病急診救治轉(zhuǎn)住院的急診費(fèi)用,，可并入住院費(fèi)用。住院前發(fā)生的門診費(fèi)用,，不得并入住院費(fèi)用,。
2、離休干部在門診就醫(yī)時(shí)接診醫(yī)生要將就診情況清晰,、準(zhǔn)確,、完整的記錄于手冊中，做到合理檢查,、合理治療,、合理用藥。
3,、離休干部門診開藥,，急性病不超過七天量，慢性病不超過十四天量,。
（三）診療項(xiàng)目及藥品管理
1,、為離休干部提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)堅(jiān)持“以患者為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,，因病施治,，合理檢查、合理治療,、合理用藥,、合理收費(fèi)，病歷醫(yī)囑中要體現(xiàn)所用藥品的用量及方法,，不得使用與病種無關(guān)的其他診療,、檢查、藥品等項(xiàng)目,。
2,、嚴(yán)格執(zhí)行《山西省省級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》(2020版)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，不得將應(yīng)由醫(yī)保支付的項(xiàng)目讓離休干部自費(fèi),，也不得將醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目由醫(yī)保支付,。
3、要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門規(guī)定的“一單通”,，盡量避免不必要的重復(fù)檢查,，各項(xiàng)檢查應(yīng)遵循先作一般檢查，不得將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超,、CT,、MRI等）列為常規(guī)檢查，大型檢查陽性率70%,。
4,、離休干部住院的醫(yī)療費(fèi)用原則上參照職工醫(yī)保“三個目錄”范圍執(zhí)行,，完全支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目包括：常規(guī)化驗(yàn)費(fèi),、檢查費(fèi)、放射費(fèi),、手術(shù)費(fèi),、麻醉費(fèi)和病房綜合處置費(fèi)等，占診療目錄的95%,。大型診療項(xiàng)目,，離休干部個人自付10%；其中使用進(jìn)口體內(nèi)置入材料的個人自付25%,國產(chǎn)體內(nèi)置入材料的個人自付15%,。
5,、為離休干部使用目錄內(nèi)體內(nèi)置入材料及高值耗材時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)指征和應(yīng)用適應(yīng)癥合理選擇,，將所使用材料的內(nèi)部統(tǒng)一標(biāo)識和條形碼按實(shí)際使用數(shù)量粘貼在住院病歷的耗材使用登記單中,，做到《知情同意書》,、手術(shù)操作記錄和耗材使用登記單的耗材使用信息一致。
6,、病歷中使用的各種檢查,、治療項(xiàng)目要有針對性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對應(yīng)的檢查報(bào)告單,、藥敏報(bào)告單、診療單,。在?？浦委燀?xiàng)目中（物理治療與康復(fù)、中醫(yī)及民族治療）,，應(yīng)嚴(yán)格遵循因病施治原則,。
7、嚴(yán)格用藥順序,，應(yīng)遵循先甲類后乙類,、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品,。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,，嚴(yán)格實(shí)施抗菌藥物分級管理制度。
8,、離休干部進(jìn)行門診,、住院治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）的規(guī)定,，掌握和控制藥品種類及藥量,，嚴(yán)格按照藥品說明書的使用要求和國家疾病臨床診斷和治療指南使用藥品。
9,、為離休干部出院帶藥時(shí),，應(yīng)有醫(yī)囑，且只能帶與本次住院疾病有關(guān)的藥品,，急性病不超過三日量,，慢性病不超過七日量。出院不能帶檢查化驗(yàn),、治療,、針劑。
三,、太原市農(nóng)村建檔立卡貧困人口就醫(yī)管理
（一）就醫(yī)管理
太原市農(nóng)村建檔立卡貧困人口住院就醫(yī)管理,、急診就醫(yī)管理、診療項(xiàng)目及藥品管理與太原市城鎮(zhèn)職工,、城鄉(xiāng)居民參保人員的管理辦法相同,。
（二）其它重要細(xì)則
1,、建檔立卡貧困人口享受“三保險(xiǎn)”即基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn),，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。
2、建檔立卡貧困人口在縣域內(nèi),、市級,、省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個人年度自付封頂額分別為0.1萬元,、0.3萬元,、0.6萬元。
3,、住院醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用實(shí)行兜底保障,。
4、住院醫(yī)保目錄外費(fèi)用報(bào)銷85%,。
5,、醫(yī)保目錄外費(fèi)用占總費(fèi)用的比例要嚴(yán)格控制，省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過30%,，凡超過控制比例的費(fèi)用均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),。
6、對于建檔立卡貧困人口就醫(yī),，主管醫(yī)師未經(jīng)許可不得讓患者外出購藥,；因醫(yī)院藥房無藥而需要外購藥物的，需由主管醫(yī)師開診斷建議書,，科主任簽字方可外購,。產(chǎn)生的藥品費(fèi)用由醫(yī)保辦主任審核簽字后錄入住院費(fèi)用（需持主管醫(yī)生開具的處方和購藥發(fā)票）。
7,、對于建檔立卡貧困人口就醫(yī),，住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例控制在92%以上。
四,、太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額門診特殊藥品就醫(yī)管理實(shí)施細(xì)則
（一）適用對象
凡參加太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的參保人員及享受離休保障待遇人員,。
（二）操作流程
1、申報(bào)
參?；颊呱暾?zhí)厮幋鰰r(shí)需攜帶本人病情資料及其他所需資料向醫(yī)保辦提出申請,。所需資料包括：
⑴病情資料：住院病歷、病理診斷,、特殊化驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果報(bào)告單,、基因檢測報(bào)告單，以上資料需加蓋出具單位病案或診斷管理專用印章,。
⑵其他資料：參?；颊呱鐣Ｕ峡?、身份證復(fù)印件、一寸紅底照片六張等,。
2,、審核
⑴參保患者在診療過程中經(jīng)醫(yī)師鑒定需要使用特藥時(shí),，攜帶資料向醫(yī)保辦提出申請,，并領(lǐng)取《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額門診特殊藥品使用申請表》（以下簡稱《特藥申請表》），填寫好“基本信息”后提交至有待遇資格審核的責(zé)任醫(yī)師核定,。
⑵有待遇資格審核的責(zé)任醫(yī)師對病情資料審核,，作出診斷，依據(jù)用藥適應(yīng)癥鑒定,，對符合條件的，填寫《特藥申請表》,，明確寫清診斷結(jié)果,、患者基本情況（疾病確診時(shí)間、目前年齡,、體重等）,、以往使用特殊藥品情況、現(xiàn)用藥計(jì)劃及評估周期等,。
⑶經(jīng)有待遇資格審核的責(zé)任醫(yī)師鑒定通過的申請材料由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收集整理,，完善《特藥申請表》，并幫助參?；颊叽_定一家特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為購藥機(jī)構(gòu),。
⑷醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)將患者的申報(bào)資料和《特藥申請表》、《匯總表》一并提交經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。
⑸經(jīng)市醫(yī)保中心審核后,，市醫(yī)保中心在符合待遇支付條件的《特藥申請表》上蓋章，其中“定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)”,、“患者聯(lián)”返醫(yī)保辦,，“患者聯(lián)”粘貼于《診療手冊》中；存根聯(lián)留存市醫(yī)保中心,，并在《診療手冊》上加蓋門診特藥專用章,。
⑹醫(yī)保辦根據(jù)批復(fù)結(jié)果通知參保患者,，患者持《診療手冊》向責(zé)任醫(yī)師申請開具特藥處方,，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在《診療手冊》上寫明疾病診斷，藥品用法,、用量,、劑型,、規(guī)格、用藥周期和計(jì)劃,、評估時(shí)間等,，并簽名。
3,、購藥
參?；颊叱痔厮幪幏健ⅰ对\療手冊》,、社會保障卡至選定的特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店的處方醫(yī)師根據(jù)特藥處方，在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)錄入特藥支付期用藥的藥品名稱,、用法,、用量、規(guī)格,、用藥周期和計(jì)劃,、評估期限，留存《特藥處方》并銷售藥品,。
4,、評估
⑴責(zé)任醫(yī)師應(yīng)按照特藥療效或疾病常規(guī)評估要求建立特藥使用管理評估機(jī)制，根據(jù)特藥使用者身體狀況,、病情變化,、用藥周期、臨床需要,、管理要求以及待遇期限等及時(shí)評估調(diào)整最新用藥方案,，評估結(jié)果以《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額門診特殊藥品使用評估表》（以下簡稱“《特藥評估表》”）形式記錄，并由責(zé)任醫(yī)師簽字確認(rèn)后,，在市醫(yī)保中心履行登記備案程序,。
特藥評估時(shí)限由責(zé)任醫(yī)師確定，最長不能超過6個月,。參保人員不按本細(xì)則待遇給付條件及時(shí)限評估（超過評估時(shí)限一個月以上）的,，暫停或取消特藥待遇（因診療計(jì)劃調(diào)整,，暫停用藥的,，在重新用藥進(jìn)行評估時(shí)需出具責(zé)任醫(yī)師診斷和《特藥評估表》；暫停用藥超過三個月的需提供近期相應(yīng)檢查報(bào)告,、責(zé)任醫(yī)師出具的診斷書并提交《特藥申請表》,；享受援助藥品待遇的參保患者,，在援助期結(jié)束重新開始享受特藥待遇時(shí),，需提供近期相應(yīng)檢查報(bào)告,、責(zé)任醫(yī)師出具的診斷書，并提交《特藥申請表》）,；經(jīng)評估達(dá)不到臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和特藥待遇管理規(guī)定的參保人員,，不再享有特藥待遇。
⑵參保人員享受特藥待遇期間因治療需變更特藥治療計(jì)劃的,，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)及時(shí)按醫(yī)療保險(xiǎn)特藥待遇限定支付條件和醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行評估,，并及時(shí)向醫(yī)保辦進(jìn)行變更登記。
⑶責(zé)任醫(yī)師評估或變更治療計(jì)劃后,，由醫(yī)保辦及時(shí)向市醫(yī)保中心提交《特藥評估表》（變更藥品劑型,、規(guī)格、同類不同廠家的藥品的,，需重新提交《特藥申請表》）,，市醫(yī)保中心在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中變更登記后，參保人員可繼續(xù)享受特藥待遇,。
（三）費(fèi)用結(jié)算
1,、參保人員購藥時(shí)，應(yīng)持社會保障卡,、診療手冊,、特藥處方在選定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡并確認(rèn)身份,，購藥發(fā)生的費(fèi)用,，其中應(yīng)有基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金及大病保險(xiǎn)支付的部分按規(guī)定享受直接結(jié)算，參保人員個人自負(fù)部分可現(xiàn)金或個人賬戶支付,。
2,、因單位欠費(fèi)等原因未享受直接結(jié)算的，先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用,，待單位繳費(fèi)后,，攜帶特藥診療手冊、醫(yī)保購藥發(fā)票,、參?；颊呱矸葑C和銀行卡原件及復(fù)印件到市醫(yī)保中心辦理報(bào)銷。
（四）管理要求
1,、門診特藥管理應(yīng)遵循保障參保人權(quán)利,，節(jié)約使用醫(yī)保資源的原則，避免過度治療,、過度用藥,。
2、抗腫瘤藥物每次開藥量不超過藥品最小包裝劑量,，單次用藥量超過常規(guī)使用量的,，市醫(yī)保中心不予支付,。
五、太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理實(shí)施細(xì)則
（一）適用范圍
凡參加太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（含異地備案人員）,，符合目前規(guī)定的41種門診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的,，可提出申請，每位參保人員可申請兩種以上門診慢性病,。
（二）申辦程序
定額門診慢性病申辦程序：參保人員每年5月或11月向我院醫(yī)?？铺峤蛔≡翰v（二級醫(yī)院以上）并加蓋病案室章，經(jīng)醫(yī)?？瞥鯇?、太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心復(fù)審合格后，參保人員可于當(dāng)年7月或次年1月份開始享受門診慢性病待遇,。
非定額門診慢性病申辦程序：參保人員經(jīng)診斷符合門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)的,，向我院醫(yī)保科提交住院病歷（二級醫(yī)院以上）并加蓋病案室章,，經(jīng)醫(yī)?？瞥鯇徏皩＜覐?fù)審后，報(bào)太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心納入定點(diǎn)管理后開始享受門診慢性病待遇,。
（三）待遇享受：
1,、定額門診慢性病待遇享受：凡具備享受門診慢性病統(tǒng)籌支付待遇的參保患者,，除在我院享受待遇外,，可再根據(jù)本人意愿任選一所定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受門診慢性病待遇，選定后,，原則上半年內(nèi)不變動,。
2、參?；颊呤状蜗硎艽鰰r(shí),，需由專科主任在《醫(yī)保手冊》寫出治療方案,，在醫(yī)保門診加蓋市醫(yī)保門診慢性病專用章.次月使用直接在醫(yī)保門診開藥即可,。
3、參?；颊咦≡浩陂g不能享受門診慢性病待遇,，出院后即可恢復(fù)享受門診慢性病待遇。
4,、如因單位欠費(fèi)不能享受門診慢性病待遇時(shí),，參保患者仍需按門診慢性病流程管理，并全額墊付醫(yī)療費(fèi)用,，待單位繳清欠費(fèi)后,，到太原市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心辦理門診慢性病報(bào)銷手續(xù)。
5,、門診慢性病患者應(yīng)按月及時(shí)享受待遇
6,、門診慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)院享受相關(guān)待遇，原則上一年之內(nèi)不能變更,。
7,、申請過門診慢性病的異地備案人員，一個自然年度報(bào)銷一次,，次年1-3月報(bào)銷上一年的費(fèi)用,。申請過門診慢性病的異地備案人員只能在備案地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院享受待遇，統(tǒng)籌地區(qū)不再享受門診慢性病待遇,。
8,、申報(bào)兩種以上門診慢性病待遇的參保患者,，按病種定額標(biāo)準(zhǔn)分別享受,。
六、生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理
（一）城鎮(zhèn)職工
為積極推進(jìn)我市生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作,，根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作的通知》（晉政辦發(fā)[2019]46號）,、太原市《關(guān)于做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作的通知》（并醫(yī)保發(fā)[2019]39號）、《關(guān)于深化生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付方式改革和調(diào)整生育醫(yī)療費(fèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)事宜的通知》（并醫(yī)保發(fā)[2019]61號）文件精神,，結(jié)合我院工作實(shí)際,，制定太原市城鎮(zhèn)職工生育住院實(shí)施細(xì)則。
1,、生育醫(yī)療服務(wù)
⑴女職工生育,、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí),，持本人社會保障卡,、診療手冊，來我院就醫(yī),。男職工未就業(yè)配偶辦理入院手續(xù)時(shí),，系統(tǒng)識別是否參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)或者靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策的,，可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),，滿足生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策的，可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇,；不符合相關(guān)規(guī)定的,，需攜帶男職工社會保障卡、診療手冊，結(jié)婚證復(fù)印件,、并填寫《太原市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)個人承諾書》,，不得重復(fù)享受。
⑵主治醫(yī)師在接診時(shí),，應(yīng)仔細(xì)核對社會保障卡,，確認(rèn)是本人就診的，方可出具《診斷證明書》和辦理后續(xù)結(jié)算事宜,。
⑶欠費(fèi)單位參保職工生育就醫(yī),，按照醫(yī)保流程辦理住院手續(xù)，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付,，待單位完成繳費(fèi)之后,，回醫(yī)保中心申請報(bào)銷。
2,、生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式與標(biāo)準(zhǔn)
⑴產(chǎn)前檢查費(fèi)按人頭定額付費(fèi),。
⑵計(jì)劃生育、自然分娩,、難產(chǎn)分娩,、剖宮產(chǎn)分娩按病種付費(fèi)。
⑶住院分娩期內(nèi)伴生育并發(fā)癥的按項(xiàng)目付費(fèi),。
⑷疾病合并妊娠伴生育的費(fèi)用實(shí)行按定額+項(xiàng)目費(fèi)用,。
⑸參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員住院期間發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，或參保人員因保胎,、妊娠期糖尿病,、高血壓等住院未生產(chǎn)等治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的政策按比例支付,，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付,。
⑹嚴(yán)格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn),。
3、生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
⑴參保職工產(chǎn)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用在我院先行墊付后回市醫(yī)保中心結(jié)算,。
⑵參保職工發(fā)生的門診計(jì)劃生育費(fèi)用在我院先行墊付后回市醫(yī)保中心結(jié)算,，發(fā)生的住院計(jì)劃生育費(fèi)用在我院直接結(jié)算。
⑶參保職工在我院發(fā)生的正常分娩,、難產(chǎn)分娩,、剖宮產(chǎn)及合并癥、并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用在我院直接結(jié)算,。
⑷按病種付費(fèi)的不受基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個目錄限制,，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由患者負(fù)擔(dān)。
⑸按項(xiàng)目付費(fèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個目錄規(guī)定執(zhí)行，丙類由患者自負(fù),，甲類,、乙類項(xiàng)目費(fèi)用均由生育保險(xiǎn)基金支付。
⑹疾病合并妊娠伴生育的費(fèi)用,，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個目錄及生育支付定額標(biāo)準(zhǔn)確定支付金額：丙類及乙類先行自付費(fèi)用大于支付定額標(biāo)準(zhǔn)的,，報(bào)銷金額為符合支付范圍內(nèi)的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支付金額（免起付標(biāo)準(zhǔn)）加支付定額標(biāo)準(zhǔn)；丙類及乙類先行自付費(fèi)用小于支付定額標(biāo)準(zhǔn)的,，先用符合支付范圍內(nèi)的費(fèi)用補(bǔ)足,，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支付金額（免起付標(biāo)準(zhǔn)）加支付定額標(biāo)準(zhǔn)。
（二）城鄉(xiāng)居民
為進(jìn)一步提高我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇水平,，保障婦女生育基本醫(yī)療需求,，根據(jù)太原市人民政府辦公廳《關(guān)于做好2009年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的通知》（并政發(fā)〔2008〕72號）和《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作的通知》（并人社發(fā)〔2017〕23號）文件精神，結(jié)合我院工作實(shí)際,，制定太原市城鄉(xiāng)居民生育住院實(shí)施細(xì)則,。
1、生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算范圍
⑴生育報(bào)銷范圍：住院分娩（順產(chǎn),、助娩產(chǎn),、剖宮產(chǎn)）發(fā)生的符合規(guī)定的檢查費(fèi)、接生費(fèi),、手術(shù)費(fèi),、住院床位費(fèi)和藥費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用。
⑵不在報(bào)銷范圍：計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)（妊娠流產(chǎn),、引產(chǎn),、死胎）包括因計(jì)劃生育實(shí)施放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器,，終止妊娠,，輸卵（精）管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
⑶基本醫(yī)療報(bào)銷范圍：葡萄胎,、宮外孕,、保胎等按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。
2,、生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
住院分娩目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按限額支付：順產(chǎn)和助娩產(chǎn)限額1500元,，剖宮產(chǎn)限額3000元,。實(shí)際結(jié)算金額低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際金額結(jié)算,。
3、生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算條件
連續(xù)繳費(fèi)滿兩年以上且繼續(xù)繳費(fèi)的參保居民,。
山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)保辦
2020年8月30日修訂
